Lei estabelece novos critérios para cobertura de tratamentos de saúde

Uma iniciativa relevante para a população, uma vez que confere maior segurança ao usuário nos contratos de plano de saúde

Foi sancionado o Projeto de Lei nº 2.033, de 2022, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o rol de procedimentos e eventos em saúde da consiste em uma lista, aprovada por meio de Resolução da Agência, que é atualizada, periodicamente, em que são elencados os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a segmentação assistencial do plano.

Referência básica  

Essa lista serve como referência básica para a assistência prestada no âmbito da saúde suplementar acerca dos procedimentos e tratamentos que obrigatoriamente deveriam ser oferecidos, e que, até o momento, deixava a critério dos planos de saúde a concessão de exames e tratamentos não listados, que, em muitas situações, acabava sendo decidido pelo Poder Judiciário.

Ocorre que recentemente o Superior Tribunal de Justiça entendeu que esse rol, em regra, seria taxativo e que, portanto, as operadoras de saúde não estariam obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, o que, segundo o Relatório Legislativo do Senado, poderia ensejar a descontinuidade de tratamentos hoje obtidos pelos beneficiários.

Com essa decisão, muitos beneficiários de planos de saúde suplementar foram acometidos dessa insegurança quanto à possibilidade de descontinuidade de seus tratamentos médicos, especialmente, àqueles que são portadores de doenças raras ou cujo problema de saúde demandaria várias intervenções médicas.

Assim, de acordo com o autor da proposição legislativa, sobreveio um clamor de entidades da sociedade civil, usuários dos planos de saúde e de especialistas, para que a atual legislação fosse alterada, de modo a garantir a continuidade de tratamentos de saúde que poderiam ser interrompidos e prejudicar severamente a saúde de muitas pessoas.

Passa a permitir 

Nesse contexto, a proposição legislativa passa a permitir a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde, editado pela ANS, desde que exista a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde –  Conitec, ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Outra modificação importante é de que o texto passa a determinar que as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde também estarão submetidas às disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 – Código de Defesa do Consumidor.

A sanção, portanto, é de uma iniciativa relevante para a população, uma vez que confere maior segurança ao usuário nos contratos de plano de saúde.  

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Informações: Ministério da Saúde